Viber

Whatsapp

Telegram

Messenger

Зв'язатись з нами
Сховати
Алекситимия или алекситимии

Алекситимия или алекситимии

История появления концепции алекситимии

Термин был введен американским психиатром Piter’ом E. Sifneos’ом в 1972 г Он руководил психиатрическим отделением в Массачусетском психиатрическом центре, крупной клинической психиатрической больнице Гарвардской медицинской школы. Основные интересы P.Sifneos’а были сосредоточены вокруг психосоматических пациентов, которых он лечил психотерапевтически, в рамках классического психоанализа. Sifneos заметил, что больша́я часть его пациентов не отвечает на психотерапию, не подвергается психотерапевтическому воздействию из-за, как он сказал, “относительного ограничения эмоционального функционирования и невозможности найти подходящие слова для описания эмоций” .Sifneos обозначил эту категорию пациентов новым термином. Он пишет: “За недостатком лучшего термина я предложил слово алекситимия”, что с греческого дословно означает «отсутствие слов для выражения чувств» (а – «отсутствие», lexis – «слово», thymos – «чувство»).

Клинические признаки

Алекситимией (в буквальном переводе с греческого означает "без слов и чувств") называют психологическую характеристику личности, которая подразумевает наличие следующих особенностей в характере:

Во-первых, человеку достаточно трудно выразить и описать с помощью слов собственные эмоции и эмоции других людей.

Во-вторых, очень проблематичным является само по себе различение чувств и эмоций, а также телесных ощущений.

В-третьих, люди, у которых выражена  алекситимия, страдают от отсутствия фантазии и способности к символизации.

В-четвертых, фокусировка внимания происходит, в большинстве случаев, на внешних событиях и объектах, в то время как внутренние почти не затрагиваются.

В-пятых, ярко выражена склонность конкретизировать, мыслить логически.

Эти особенности автор термина излагает следующим образом: больным свойственно бесконечное описание физических ощущений, часто не связанных с найденным заболеванием; содержание мыслей характеризуется отсутствием фантазий; внутренние ощущения описываются преимущественно в терминах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, возбуждения, напряжения и т. д.; аффекты неадекватны; ярко выражены трудности в вербализации чувств; преобладающий образ жизни — действие; присутствует тенденция к импульсивности; межличностные связи обычно бедны: больные предпочитают одиночество, часто избегают людей; беседа с таким пациентом, как правило, сопровождается ощущением скуки и бессмысленности контакта (Apfel, Sifneos, 1979). Нетрудно заметить, что все разнообразие алекситимических черт  может быть объединено в несколько групп. Так, традиционно выделяются расстройства аффективных, когнитивных функций, само- и миро- представления (Krystal, 1979; Taylor et al., 1987). Нарушения когнитивной сферы характеризуются как   «стерильность и монотонность идей» (Krystal, 1979), привязанность мыслей к тривиальным деталям ежедневной жизни, недостаточная способность к творчеству, ограниченное использование символов, отсутствие мыслей, относящихся к внутренним установкам, чувствам, желаниям, побуждениям. В психотерапии это часто выявляется через трудность работы со снами: пациенты  вспоминают их очень редко, описывают скупо, как нечто, в точности повторяющее дневной эпизод (Neill, Sandifer, 1982). Основным источником алекситимического когнитивного стиля большинство авторов считает «неспособность к переводу аффективных сигналов в символы  для использования их в общении» (напр., «словно, камень на сердце лежит»). (Krystal, 1979, р. 19), что и вызывает ограниченные, стереотипные и конкретные мысли.
Особенностью самоотношения алекситимиков являются, по мнению J.McDougall (1974), крайняя нечувствительность, пренебрежение к своему внутреннему физическому   и психологическому   благополучию. Ряд авторов отмечает у этих больных ограниченную способность к регуляции своих внутренних состояний. Так, Р. Horton  (1992) показал что, находясь в состоянии стресса, ощущая напряженность и дискомфорт, они используют меньше способов самоуспокоения, чем здоровые люди, предпочитая при этом психологическим средствам (обращение к воспоминаниям, разговор   с другим человеком   и т. д.), физическую двигательную активность (спортивные игры, езду на велосипеде и т.д.)

Методики измерения алекситимии

 Появление концепции алекситимии совпало с тем временем в психиатрии, когда начали пытаться создавать объективные методы обследования пациента. Для измерения алекситимии также начали появляться диагностические шкалы. Так, появились: MMPI Alexithymia Scale (США, Денвер), Schalling-Sifneos Scale (США, Бостон), Beth Israel Hospital Questionnaire (Израиль), Toronto Аlexithymia Scale (Канада). Проводилось большое количество исследований по изучению надежности этих и других шкал, было много публикаций о преимуществах и недостатках тех или иных шкал, причем зачастую данные одних авторов противоречат данным других. Появление столь многочисленных инструментов для измерения алекситимии было связано с тем, что по результатам разных исследований шкалы не отвечали статистическим критериям достоверности и валидности По той же самой причине, некоторые из упомянутых наиболее известных шкал. модифицировались, пересматривались и видоизменялись с целью увеличения надежности. И, несмотря на все это, к настоящему времени нет ни одной шкалы для измерения алекситимии, которая была бы единогласно признана во всем мире как надежная.

Рассмотрим наиболее широко используемую в настоящее время методику -Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS), русский вариант которой был адаптирован в Психоневрологическом институте им. Бехтерева. Она включает 26 вопросов, которые касаются алекситимических характеристик, описанных Sifneos’ом. В ответе на каждый вопрос испытуемый характеризует себя по шкале Ликерта и получает от 1 до 5 баллов, по окончании опроса количество набранных баллов суммируется и можно получить так называемый уровень алекситимии. Если он выше 74 баллов, то испытуемый считается алекситимичным.

Согласно мнению ряда авторов, наличие таких противоречий в области измерения алекситимии наводит тень сомнения на концепцию алекситимии. Если отдельные «компоненты» алекситимии противоречат друг другу, встает вопрос, является ли это понятие однородным и целостным.

 Концепции алекситимии

Существуют значительные расхождения в понимании природы алекситимического феномена, его статуса, взаимоотношении с другими устоявшимися категориями психопатологии. С самого начала алекситимия претендовала на существование в качестве самостоятельной нозологической единицы. И до сих пор правильный дифференциальный диагноз, как отмечают многие авторы, является первоочередной задачей в каждом конкретном случае (Neill Sandifer, 1982; Radvon, 1984).  Сегодня алекситимия трактуется либо как проявление защитного механизма, либо как социокультурный феномен,  либо как задержка или регрессия аффективного и когнитивного развития, либо как артефакт ситуации исследования, либо  как нейрофизиологический дефект и т. д. Социологические теории алекситимии, в противоположность физиологическим, пытаются встроить этот синдром во внешний социальный контекст и объяснить его извне действующими факторами. R. Borens показал, что фиксированность на симптомах, выражение эмоций с помощью языка тела и т. д. могут быть свойственны и психосоматическим больным, и больным с функциональными расстройствами. Он предположил, что алекситимия связана с низким социальным статусом, носители которого обычно имеют невысокий уровень образования и словесной культуры (Borens et al., 1977). Специально проведенное исследование способности к саморефлексии и фантазированию, а также реакций на конфликты больных из низкого и высокого социальных слоев показало, что последние характеризовались врачами как более креативные, творческие, интересные люди. Даже молчание в беседе с таким пациентом оценивается как «упрямое», «стойкое», тогда как  в случае больного с низким социальным статусом — как «скучное» и «пустое» (Borens et al., 1977). Lolas (1980) рассматривал    алекситимию как феномен, в огромной степени зависящей от взаимодействия испытуемого терапевта и экспертного характера ситуации. Он подчеркивал, что особенности коммуникативного стиля, провал функции коммуникации эмоций (именно так понимают многие исследователи суть алекситимии) необходимо рассматривать в контексте соответствующей культуры. Например, немногословность и сдерживание эмоций, будучи нормой для некоторых культур, для других таковыми не признаются, что, однако, не является основанием для рассмотрения этого коммуникативного стиля как болезненного или дефектного (Lolas  et  al.,   1989).

Многие исследователи пытались рассмотреть природу алекситимии с психоаналитической точки зрения. С позиций фрейдовской модели невроза этот синдром концептуализировался как особый тип защиты против непереносимых аффектов, которые, будучи подавленными, приводят к расстройствам деятельности внутренних органов  (Krystal, 1979; Mc Dougall,  1974, Neill, Sandifer, 1982). Производное от этих представлений понятие  соматизации аффекта используется в связи с алекситимией и сегодня. Так, например, J. Kauhanen (1991) обнаружил, что выраженность алекситимии выше у тех индивидов, которые предъявляют больше жалоб соматического характера (головные боли, тремор рук я т. п. Эти же люди чаще, чем неалекситимичные, оценивают состояние своего здоровья как неудовлетворительное. По заключению автора, эти данные могут свидетельствовать о возможной соматизации аффекта. (Предостережем, однако, читателя от того, чтобы считать алекситимию только лишь еще одним термином для обозначения известных всем специалистам защит типа изоляции или вытеснения: дело обстоит сложнее: и изоляция, и вытеснение преодолеваются в процессе психоаналитической работы, алекситимию преодолеть удается далеко не всегда).

 Нейробиологические исследования алекситимии

Последняя точка зрения подтверждается рядом результатов исследований алекситимии в области нейроморфологии и нейрофизиологии, которые показывают, что алекситимия может быть вызвана различными нарушениями функций центральной нервной системы, поражением различных структур мозга  при схожих внешних проявлениях.

В итоге нейробиологи разделяют следующие компоненты алекситимии: неспособность испытывать эмоциональные переживания; неспособность вербализовать эти переживания; неспособность различать разные эмоциональные переживания; неспособность рефлексировать или анализировать  эти эмоциональные переживания и неспособность фантазировать.

Логически вытекает отсюда вывод о том, что алекситимия представляет собой коллекцию синдромов. В связи с этим нейробиологи предлагают измерять каждый из вышеуказанных компонентов алекситимии отдельно, чтобы придать феномену эмоциональной бедности реальную диагностическую ценность.

 Взаимосвязь алекситимии с  психическими расстройствами

Большое число исследований посвящено изучению взаимосвязи алекситимии с различными психическими расстройствами: ПТСР, депрессией, шизофренией, зависимостями, геймлингом, невротическими и соматоформными расстройствами (в том числе паническим расстройством, обсессивно-компульсивными расстройствами), нервной анорексией, органическим поражением головного мозга (ЧМТ). Есть исследования, посвященные изучению алекситимии у всех психиатрических пациентов, в результате некоторых получены данные о высокой связи алекситимии с психическими расстройствами в целом.

А.Б. Смулевич ставит понятие алекситимии в ряд многочисленных синонимов маскированной депрессии, что значительно проясняет психопатологию тех пациентов, для которых P.Sifneos ввел новый термин.

Хотелось бы обратить внимание на описания в литературе тех пациентов, для которых было введено понятие алекситимия. R. Apfel и P. Sifnеоs сообщают, что алекситимичные пациенты многословно описывают свои физические ощущения, затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей - действия, межличностные связи – как правило, бедны. Taylor, разработчик TAS, подчеркивает, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения - контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность. Ряд исследователей  сообщают о нарушении способности распознавать невербальные эмоции и снижении способности к эмпатии у алекситимичных людей. В этих описаниях, сделанных родоначальниками концепции алекситимии хотелось бы выделить некоторые черты, а именно (см. левый столбец таблицы №1):

Таблица №1. Сравнительная характеристика описания алекситимических характеристик и критериев диагноза шизофрении.

 

Черты алекситимии в описании родоначальников концепции

Диагностические критерии шизофрении МКБ-10

Бедность мимики

Затруднение способности описать свои эмоциональные переживания

Снижение способности к эмпатии

Нарушение способности распознавать невербальные эмоции

Сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций. Бедность речи

Затруднение четко сформулировать жалобы

Расплывчатость мышления, бедность речи

 

Бедность межличностных связей и образа жизни

Социальная отгороженность, снижение социальной продуктивности

Черты алекситимии в описании родоначальников концепции

Другие симптомы шизофрениии, описанные в классической литературе

Затруднение контакта с собственной психической сферой

Симптомы диссоциации психической деятельности («схизис»)

Натянутость в движениях, позе, роботообразная деятельность

Кататонические микросимтомы

Отдельные элементы этого описания похожи на некоторые критерии диагностики  шизофрении в психиатрических классификациях, в том числе в МКБ-10, и большей частью относятся у кругу негативных симптомов при шизофрении (см. правый столбец).

Термин алекситимия пришел в отечественную психиатрию из зарубежной психиатрии – в советской школе не было ни этого термина, ни его аналога. Вместо этого в отечественной психиатрии были нозологически очерчены явления под названием вялотекущая, латентная шизофрения, а также шизоидная психопатия, которые полностью включали описанную Sifneos в рамках алекситимии картину: и эмоциональную обедненность, и бедность межличностных связей, и соматические жалобы, не подтверждающиеся физикальным обследованием, и роботообразную, натянутую моторику, и неспособность четко выражать свои мысли, в том числе по поводу жалоб…

Результаты, показывающие наличие алекситимии при различных психических заболеваниях, можно интерпретировать по-разному. Ряд исследователей предлагают рассматривать алекситимию в качестве центральной концепции психопатологии. Согласно точке зрения другого ряда авторов, алекситимия является многомерным, составным, неоднородным понятием.

Концепция алекситимии в психосоматике

Sifneos изначально связывал свою концепцию с областью психосоматики и называл алекситимию фактором риска гипертензии, язвенного колита и других психосоматических болезней. И действительно, современные исследования с помощью описанных выше методик (достоверность которых подвергается сомнению в других исследованиях) показали высокую связь между алекситимией и желудочно-кишечными, кожными, сердечно-сосудистыми  заболеваниями, головной болью неорганического происхождения и др. Правда, не меньшее количество других исследователей утверждает противоположное, в частности, что пациенты с психосоматическими расстройствами (например, с «unexplained physical symptoms»), не отличаются от общей популяции в плане наличия/отсутствия алекситимии. Ряд авторов предлагают рассматривать психосоматические расстройства дифференцированно в отношении наличия/отсутствия алекситимии  и признают, что причинные отношения алекситимии и психосоматических заболеваний еще под вопросом. Но несмотря на это, алекситимия как синдром(!?) включена в диагностический опросник для психосоматических исследований (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research).

Лечение. Первые попытки лечения алекситимии были сделаны в рамках психодинамической психотерапии (Krystal, 1979; Neill; Sandifer, 1982, Rad von, 1984). Однако очень скоро стало очевидно, что алекситимичным больным этот метод не подходит. J. Ruesch (1948) открыл, что они не развивают типичного невротического переноса. J. Overbeck (1977) обнаружил, что алекситимики создают очень мало спонтанной речевой продукции во время психотерапевтического часа, не склонны обсуждать свои чувства, не проявляют интереса к терапевту и ожидают от него лечения по медицинской модели. Эти причины быстро приводят в тупик, и возникает высокий риск контртрансферных противодействий. Кроме того, алекситимики часто патологически привязываются к психотерапевтической ситуации; используя ее как замещающий объект. Было также установлено, что психодинамическая психотерапия нередко приводит к аггравации соматических симптомов и риску психотической декомпенсации (Taylor, 1987). Групповая психодинамическая психотерапия, по мнению многих авторов, также неэффективна. J. Neill & Sandifer (1982)   отмечают крайне незначительное улучшение состояния алекситимиков в ходе групповой работы. R. Pierloot, сравнивая эффективность кратковременной динамической терапии и систематической десенсибилизации, пришел к выводу, что первая не имеет никаких преимуществ перед последней (Pierloot, Vinck, 1977). Недавние данные A. Poulsen (1991) о достигнутом улучшении состояния алекситимиков в ходе кратковременной динамической терапий, казалось бы, противоречат более ранним результатам, однако следует учесть, что техника психодинамической работы в данном исследовании была существенно модифицирована и упор был сделан на развитие возможности безопасного выражения чувств.Причины неэффективности психодинамической психотерапии в случае алекситимии кроются, очевидно, в несоответствии действительного психологического расстройства этих больных и лежащей в основе психодинамического подхода фрейдовской модели невроза. Решению проблемы терапии могут помочь наблюдаемые у алекситимиков феномены «патологической привязанности  к психотерапевту и  всей ситуации лечения и наличие положительного эффекта при поддерживающем поведении терапевта (Krystal, 1979; Rad von, 1984).

Иначе говоря, речь идет о понимании алекситимии как феномена недостаточного уровня психологического развития. На сегодня достаточно устоялось мнение, что для успешной психотерапии алекситимиков пригодна модифицированная психодинамическая психотерапия, напоминающая работу с детьми, в которой поддерживающий момент и момент кларификации играют более важную роль, чем в психодинамической работе со взрослыми. М. von Rad (1984) указывал, что в ходе психотерапии терапевт должен вести себя подобно матери, помогая пациенту продвигаться по пути достижения психологической зрелости, т, е. создавать символы, осознавать, наблюдать и организовывать аффекты вместо символической интерпретации снов, действий и физических симптомов. Конкретные исследования подтверждают эффективность такого подхода. Так, P. Garfinkle (1982) обнаружил, что алекситимия у лиц, страдающих анорексией, лучше лечится с помощью идентификации и переописывания  их аффективных состояний, чем путем интерпретирования их бессознательных мотивов. J. Ruesch (1948) показал, что, по крайней мере, на ранней стадии лечения большое значение имеет установление доверительного контакта, медицинская терапия. С точки зрения J. Modell (1980), ситуация терапии может играть роль «переходного объекта», помогающего дальнейшему развитию «объективных» отношений пациента. G. Taylor  (1987) указывает, что важно также обратить внимание на дефектный коммуникативный стиль алекситимика, который и должен стать фокусом работы на долгое время. Н. Krystal (1979) выделил специфические задачи в психотерапии алекситимического расстройства: первая — помочь пациенту пронаблюдать природу своих особенностей; пациент должен увидеть, в чем его эмоции непохожи  на эмоции других людей и начать учиться не замещать чувства физиологическими реакциями; вторая задача — помочь пациенту развить аффективную толерантность, указывая на его малоадаптивные способы переживания эмоций. Как отмечает в этой  связи Н. Wolff (1977), терапевту полезно хотя бы на время принять способ экспрессии, свойственный больному. Кроме модифицированной психодинамической психотерапии, в литературе имеются указания на применение других психотерапевтических средств. Так, J. Ruff представил данные об эффективности использования «внутреннего снимателя речи», который как бы говорит за пациента (цит. по: Neill, Sandifer, 1982). J. Schraa & J. Dick (1981) показали успешность лечения алекситимии с помощью гипноза. Проанализировав известные способы психотерапевтического вмешательства в случае алекситимии, J. Neill&M. Sandifer (1982) дали следующие рекомендации: признать, что естественный отбор всегда будет иметь место и не всем алекситимичным больным возможно помочь; ставить скромные цели и не ожидать облегчения всех симптомов сразу; иметь в виду особую важность поддерживающего и принимающего стиля поведения, не провоцирующего тревоги.

 Заключение относительно понятия «алекситимия»

В первоначальном описании Sifneos алекситимия служила противопоказанием для классической  психотерапии, она имела больше прикладное значение. Однако в настоящее время происходит бурное накопление результатов исследований, в которых алекситимия измеряется механически с помощью методик, достоверность которых еще под вопросом, и не уточняется определение этого понятия.

С какой точки зрения современные исследователи рассматривают алекситимию? Что конкретно этот термин называет? Симптом, синдром, нозологию, индивидуальную характеристику в пределах нормы? К какому кругу расстройств она относится?

В обзоре современных научных публикаций по теме алекситимия обнаруживается большое число самых разных категоризаций понятия алекситимия.

Можно предположить, что P. Sifneos подразумевает отсутствие выраженных психических и неврологических расстройств у алекситимичных субъектов. Но это остается лишь на уровне предположений, и в публикациях нет согласованности на этот счет.

В связи с этим представляется необходимым пересмотр концепции алекситимии и уточнение этого понятия. Разумеется, в кратком сообщении невозможно описать все результаты исследований алекситимии. За относительно короткий срок изучение этого феномена превратилось в достаточно разработанную предметную область. Вместе с тем очевидно, что накопленный к настоящему времени багаж теоретических и эмпирических данных достаточно неоднороден и противоречив. Пожалуй, главным остается вопрос о статусе  феномена. Является ли алекситимия отдельной психопатологической единицей со специфическими механизмами развития  функционирования, либо это комплекс феноменологических проявлений давно известных нарушений? Анализ литературы показывает, что все-таки в алекситимии чаще всего видят не самостоятельную категорию, обладающую объяснительными возможностями, а род защитного механизма либо по подобию отрицания, либо как архаическое защитоподобное поведение. Следует отметить в этой связи, что наблюдавшиеся нами у здоровых испытуемых или больных психосоматозами различные сочетания симптомов, обычно описываемых как алекситимические, всякий раз  могли быть поняты в контексте исследовательской или психотерапевтической работы либо как проблемы контакта, либо как проявление привычного защитного стиля, либо как признаки низкого образовательного уровня и т.д. Конечно, эти наблюдения носят сугубо предварительный характер, но и они свидетельствуют скорее в пользу предоставления об алекситимии как удачном названии комплекса проявлений, каждый раз нуждающихся в отдельном изучении и объяснении (а, стало быть, и лечении-Б.З.).

Например, следующее описание: «Для подобных личностей большую ценность представляют мыслительные процессы и познавательные способности. Они помещают чувства в сферу обесцененных реалий, ассоциирующихся с детством, слабостью, потерей контроля, беспорядком и грязью. Соответственно, они бывают явным образом обескуражены, попадая в ситуации, где важную и законную роль играют эмоции, физические ощущения и фантазии. Даже имея любовные привязанности, они могут быть не способны выражать свою нежность, не испытывая при этом тревоги и стыда, а потому часто переводят эмоционально окрашенные взаимодействия в угнетающе когнитивные...Один из клиентов на вопрос о характере его сексуальных отношений с женой мрачно и с нажимом ответил: «Эту работу я выполняю». Есть искушение поместить подобных клиентов в категорию алекситимичных, что будет явно недостаточным, если только этим и ограничиться. Между тем, это—фрагмент описания обсессивно-компульсивных личностей из руководства Н.Мак-Вильямс, в отношении которых терапевтические рекомендации детально прописаны. В частности, когда на вопрос терапевта: «Так что же вы чувствуете?» пациент в своей привычной манере пытается толковать все об одном и том же, то один из способов перевести работу в более аффективную плоскость связан с использованием воображения, символики и творческой коммуникации.

Мой очень скромный опыт подтверждает это: у одной из клиенток выраженность эмоциональных проявлений значительно усилилась после назначения антидепрессантов (при этом наряду с бедностью эмоциональных проявлений она при активном расспросе жаловалась на сниженное настроение, тоскливость и др. симптомы депрессии), у другой алекситимические проявления являются, по-видимому, следствием ранних психологических нарушений в диаде мать-дитя,  и  в терапии  помогает продвижение к чувствам с помощью символических объектов, позволяющих регрессировать клиентке к раннему детскому опыту (совместное мяуканье), после чего у нее (с помощью терапевта) облегчается возможность вербализации чувств (как я понимаю, это и именуется «внутренний сниматель речи»).

Список литературы:

  1. Былкина Н.Д. Психология телесности и психосоматика Алекситимия (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ  ИССЛЕДОВАНИЙ)
  2. Касимова Л.Н.,. Илюхина Т.В. «Алекситимия: новое понятие в психопатологии?» Кафедра психиатрии и медицинской психологии. ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».
  3. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. С.141-145.
  4. Apfel R., Sifneos P.E. Alexithymia: concept and measurement. Psychother Psychosom 1979; 32: 1-4: 180-191.
Рекомендовані статті
ХОЧЕТЕ ЗАЛИШИТИ ВІДГУК?
Відгуки інших користувачів (0)
Тут ще немає жодного відгуку.